《伤寒论》第28条言：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发烧，恶寒，心下满微痛，小便不利者西伯利亚属鼠，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

构成：芍药三两，甘草二两（炙），生姜、茯苓、白术各三两，大枣十二枚

吃法：右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。

本条主要讲“水郁”的证治，有点像五苓散之蓄水证，但症同证不同。

“头项强痛，翕翕发烧无汗”乃太阳经气不利之象，“心下满微痛，小便不利”为水郁气结的响应。

恰是因为小便不利，水郁气结，里气不和使太阳表气不利，阳郁化热，头项强痛。

（一）水郁证vs五苓散证

《伤寒论》第71条言：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，浮夸不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

上述条规的浮现见：《伤寒论》第71条浅析

水郁证之翕翕发烧、小便不利，和五苓散证之发烧消渴、小便不利，两证似同而实异，需详确分辨。

五苓散证之发烧，是因表邪不明；而水郁证之发烧无汗，因水郁气结所致。

此外，在吃法上，两证亦不同。

五苓散证是“多饮暖水西伯利亚属鼠，汗出愈”，以解表为先；而水郁证是“小便利则愈”，以利为主。

两相对比之下，一为有表邪，一为无表邪，其区别昭然若揭。

然而还会有东谈主存疑，既然水郁证无表证可言，那为何出现头项强、翕翕发烧之表证场所？

其实早在起首就照旧解说了。由于小便不利，水郁气结，里气不和使太阳经气不利，故见表证之象，但非表证之理。

《伤寒论》中访佛的方位还有很多：

如第131条：结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

此处的“项亦强”，是水热凝结于上所致。

又如第152条：其东谈主漐漐汗出，发作巧合，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

此处的“漐漐汗出”“头痛”，是水邪结于胁下，气机升降不利而使营卫不和所致。

但水郁证的证实，照实易被东谈主误以为是太阳表证或阳明里证，或汗或下，从而误治。

而仲景也早已料及，故在写“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发烧，恶寒，心下满微痛，小便不利者”之后，笔锋一行，引出了“小便不利”这一重要之症。

此举使医者柳暗花明，方悟此乃水郁气结之证，当利其小便方愈。

（二）去芍or去桂？

桂枝去桂加茯苓白术汤，是仲景息争水郁阳抑的主方。

但在历代医家中，有东谈主以为，当去“芍”而非去“桂”。

如清东谈主吴谦以为，去芍药之经管，留桂枝之辛温，解表以治头项强痛、发烧。

但这么就与五苓散证无异了，既不适合本证的病情与证机，且碎裂了仲景一方一义和本方证的独处完竣性。

故在细审之下，水郁无表证，当去桂枝，留芍药利其小便。（《神农本草经》言芍药：利小便）

生姜散水结以开气郁，茯苓白术健脾利水，甘草大枣补中行其津液。诸药合用，共奏健脾利水行气之效。

本方方针在于“通阳不在温，而在利小便”，体现了仲景医理精奥而又深谙临床扩充。

现借刘老一病案，以申诉上述机理。

张某，女，53 岁。患低热不退(37.5℃傍边)已两月余，兼见胃脘痞满，项部拘急不适，小便不利。脉弦，舌胖大，苔水滑欲滴。

低热不退乃郁热之象；胃脘痞满评释中焦气机升降不利；项部拘急不适为太阳经气不利的响应；小便不利及舌脉，王人为水郁之象。

遂辨证为水郁气结，阳郁化热之证。不治其热而利其水，用桂枝去桂加茯苓白术汤，服三剂即愈。

从这个病案开赴西伯利亚属鼠，也知“去桂”方为正谈。